La Protesi di caviglia con taglio del Perone? No Instabilità, Grazie

In questo articolo si spiega che già nel 1976 venne realizzata una protesi di caviglia che prevedeva il taglio del perone. La tibia e l’astragalo venivano impiantati per via laterale. Questa protesi venne abbandonata a causa dei risultati scadenti, dovuti alla tecnica invasiva e all’instabilità dell’impianto.

Quando è stata inventata la via di accesso laterale per la protesi di caviglia?

Nel 1976 il prof. Pipino, cattedratico dell’Università di Bari e l’ing. Calderale del Politecnico di Torino, progettarono e realizzarono una PROTESI DI CAVIGLIA. I due studiosi ebbero l’idea di tagliare il perone e di impiantare la protesi nella tibia e nell’astragalo per via laterale. La componente tibiale aveva un lungo stelo e l’’impianto eseguito per la via frontale avrebbe dovuto rompere in grande parte la robusta corticale anteriore della tibia. Per evitare la demolizione di tanta struttura ossea, i due studiosi italiani ebbero l’idea di sacrificare il perone e aggredire la tibia dal lato esterno. Il polietilene era fisso nel piatto tibiale e la componente talare replicava l’anatomia dell’astragalo. Le due componenti andavano stabilizzate con cemento per osso. Nel 1979 i due Autori progettarono e realizzarono una nuova versione della protesi con inserto di polietilene semi-fisso.

L’esperienza dell’accesso laterale è stata riportata in letteratura scientifica?

Nel 1985 il disegno della PROTESI DI CAVIGLIA e una revisione dei risultati venne pubblicata sulla rivista CHIRURGIA DEL PIEDE, fondata dal prof. Giacomo Pisani, primario del dott. A. Scala.  Il dott. A. Scala era redattore della rivista. La PROTESI DI CAVIGLIA impiantata per via laterale, mediante il taglio del perone, mostrò risultati scadenti. I fallimenti erano dovuti soprattutto alla instabilità causata dal taglio del perone e dalla sezione dei legamenti laterali della caviglia. Un altro motivo del fallimento era il distacco del cemento dall’osso della tibia e dell’astragalo con conseguente scollamento asettico. A distanza di decenni il prof. Vittore, ordinario dell’Università di Bari e il prof. Franchin, ordinario dell’Università di Genova, entrambi allievi del prof. Pipino, riportano molto bene nelle loro conferenze questa esperienza pionieristica, ma negativa.

La via d’accesso laterale è stata riproposta?

Dopo 40 anni la protesi di caviglia per via laterale con il taglio del perone è stata nuovamente riproposta come novità originale. La via d’accesso laterale ed il taglio del perone vengono presentati come un atto chirurgico totalmente  innocuo e privo di conseguenze. Ma le cose non stanno propriamente in questo modo.

Il perone è importante?

Il perone è una struttura di cruciale importanza per la funzionalità della caviglia, non si può togliere e rimettere in totale innocenza e senza conseguenze. Il rischio è di alterare l’anatomia.

Il malleolo peroneale si trova almeno 1 cm al di sotto del malleolo tibiale. In Radiologia si traccia la linea bimalleolare, che unisce l’apice dei due malleoli. Nella norma questa linea è obliqua verso il basso. Nella figura si vede la posizione dell’articolazione e la linea bimalleolare in verde. Assicurare l’allineamento dei due malleoli è molto importante. Il malleolo peroneale in posizione più bassa  impedisce all’astragalo e al calcagno di spostarsi lateralmente (in valgismo).

Nella PROTESI DI CAVIGLIA impiantata correttamente questa linea rispetta l’anatomia e il paziente ha una caviglia normale.

Quali sono i rischi del taglio del perone?

Il taglio del perone corre i rischi di tutte le osteotomie in ortopedia: difficoltà della osteosintesi, mancata consolidazione, ritardata consolidazione, consolidazione spostata (viziata). Il rischio più grave è che i margini del perone tagliato si riassorbono, in questo caso il perone si accorcia e la LINEA BIMALLEOLARE  viene alterata (vedi la linea gialla nella figura). La conseguenza inevitabile è la deviazione in valgismo della caviglia.

Il taglio del perone comporta la sezione dei legamenti laterali per impiantare la PROTESI DI CAVIGLIA dal versante laterale. Si riscontra la difficoltà di re-inserire e ricostruire i legamenti. Tra l’altro i legamenti della SINDESMOSI non si possono ricostruire, dopo l’impianto della PROTESI DI CAVIGLIA per via laterale.

Perché è importante l’asse della caviglia rispetto alla gamba?

La caviglia non è esattamente allineata al di sotto dell’asse longitudinale della tibia, ma ha un andamento “a baionetta”. Il calcagno è spostato lateralmente rispetto all’asse longitudinale della tibia. Il piede normale nella visione posteriore ha un valgo fisiologico di 6 – 7 gradi. La PROTESI DI CAVIGLIA deve assolutamente rispettare questo assetto anatomico se si vogliono evitare le deformità post-operatorie. Quando il taglio del perone non consolida o risulta deviato il piede si sposta molto verso l’esterno. Quando i legamenti tagliati non vengono ricostruiti la caviglia di venta instabile a caisa della lassità. Il funzionamento di tutta l’articolazione viene messo a repentaglio.

Perché occorre mantenere l’integrità del perone?

Il motivo principale è di ordine pratico: la caviglia del paziente che arriva all’intervento di PROTESI DI CAVIGLIA ha già molti problemi di suo. Artrosi, sinovite, dolore, osteoporosi, deformità delle ossa e dei malleoli.   L’intervento con la via di accesso laterale inizia con il taglio di parti anatomiche sane (che hanno già messo tanto tempo per guarire all’epoca della frattura). Gesti chirurgici quali il taglio del perone e dei legamenti possono mettere in difficoltà il paziente e anche il chirurgo. Sarebbe come iniziare una partita con un autogol.

Perché è importante il perone?

Il malleolo peroneale è l’ancoraggio di molti legamenti:  legamento peroneo astragalico anteriore; legamento peroneo calcaneale; legamento peroneo astragalico posteriore; legamenti tibio peroneali anteriori e posteriori (che stabilizzano la SINDESMOSI);  legamenti della banda fibrosa interossea tibio peroneale. Durante l’intervento con accesso laterale si taglia in perone e tutti questi legamenti vengono sezionati.

I legamenti non sono importanti?

L’importanza dei legamenti della caviglia nel quadro della PROTESI DELLA CAVIGLIA è stata confermata dagli studi dell’Ing. Leardini dell’Istituto Rizzoli di Bologna. I legamenti sono di fondamentale importanza per il corretto funzionamento della protesi di caviglia. Addirittura viene sottolineato che quando sono rotti o danneggiati vanno ricostruiti.

C’è una contraddizione tra l’importanza dei legamenti laterali e il taglio del perone e dei legamenti?

La contraddizione che c’è attualmente nei dati della letteratura scientifica è evidente. Da una parte vi sono lavori scientifici che sottolineano l’importanza della integrità dei legamenti e addirittura la nececessità di ricostruire i legamenti per ristabilire una funzione articolare bilanciata. Da un’altra parte c’è un orientamento professionale che presenta la sezione chirurgica dei legamenti laterali della caviglia e il taglio del perone come un gesto privo di conseguenze.

Nella PROTESI DI CAVIGLIA è importante la stabilità della caviglia?

Il desiderio principale dei pazienti è di ottenere il movimento articolare della caviglia senza dolore. Ma il chirurgo deve anche ricostruire con la PROTESI DI CAVIGLIA una caviglia stabile. Non si può solo impiantare una protesi. Occorre assicurarsi che la PROTESI DI CAVIGLIA sia strettamente vincolata tramite i legamenti  e che non risulti fuori asse o instabile sotto carico e nella deambulazione.

Si può affermare che un accesso chirurgico sia superiore ad un altro perché consente di individuare il centro di rotazione?

Non è corretto sostenere che c’è una via d’accesso superiore che favorisce la migliore visualizzazione del centro di rotazione e permetta la migliore replica del centro di rotazione.

Tutte le PROTESI DI CAVIGLIA che sono in commercio sono dotate di strumentario per guidare i tagli da praticare a livello della tibia e dell’astragalo. Questi stumentari sono molto precisi. Non è corretto sostenere che uno strumentario sia superiore ad un altro nell’assicurare che venga ripristinato il centro di rotazione della PROTESI DI CAVIGLIA. Si fornisce come prova la radiografia di una protesi eseguita con la via d’accesso anteriore che mostra la perfetta individuazione del centro di rotazione.

La via chirurgica d’accesso anteriore alla caviglia è la più diffusa. Per quale motivo?

L’accesso diretto anteriore alla caviglia consente una visione diretta ed immediata della articolazione. La visione diretta dei due malleoli è la differenza sostanziale. E’ importante  perché si controlla lo spazio articolare di entrambe i versanti. La visione anteriore consente di valutare lo stato di tensione o di lassità dei legamenti, dato di fondamentale importanza.

L’allineamento delle componenti della protesi alle ossa della caviglia viene verificato in “presa diretta” istante per istante durante l’intervento.

La via chirurgica anteriore permette di verificare la stabilità dei legamenti mediali e laterali della caviglia contemporaneamente  in “presa diretta” durante l’intervento. Nei casi in cui si accerti la necessità di procedere ad un allentamento di un legamento troppo teso (generalmente il legamento deltoideo) oppure alla ricostruzione dei legamenti laterali instabili, si può procedere immediatamente. La via di accesso anteriore evita di porre il paziente di fianco allo scopo di esporre solo il lato esterno della caviglia. Viene evitato l’ancoraggio della gamba e del piede ad un telaio metallico esterno mediante chiodi trans-ossei. Nella via d’accesso laterale tutti i movimenti e gli spostamenti della caviglia e del piede non sono immediati ma sono guidati dalla impalcatura predisposta.

I pazienti affetti da artrosi post traumatica della caviglia sono candidati alla PROTESI DI CAVIGLIA?

Il paziente soffre perché l’articolazione è bloccata a causa dell’osso in più che si è formato dopo la frattura (osteofiti). In questo gruppo di pazienti non sembra opportuno cominciare l’intervento con il taglio del perone che è faticosamente guarito dopo tante vicende. Per il chirurgo ortopedico la quota di osso (“bone stock”) presente all’intervento va preservata. In particolare non va demolito il ponte osseo che l’organismo ha costruito tra tibia e perone a livello delle SINDESMOSI. Il ponte sulla sindesmosi rende l’impianto della PROTESI DI CAVIGLIA molto stabile.

La caviglia artrosica che ha subito una frattura è dolorosa. I pazienti con artrosi post traumatica sono reduci da molti interventi chirurgici e hanno subito la frustrazione di molte aspettative di guarigione. Hanno visto la caviglia in trazione, poi i fissatori esterni, le placche e le viti. Hanno poi subito la rimozione delle placche e delle viti. Poi hanno fatto artroscopie per la “pulizia articolare”. Poi hanno fatto infiltrazioni articolari senza risultato.

I pazienti affetti da reumatismo articolare della caviglia sono candidati alla PROTESI DI CAVIGLIA?

La caviglia affetta da reumatismo articolare soffre a causa della infiammazione della membrana sinoviale. La malattia reumatica comporta una decalcificazione delle ossa coinvolte dal reumatismo. L’osso è più fragile ed osteoporotico. Il dolore causa una atrofia da non uso a cui si accompagna l’effetto decalcificante di alcuni farmaci antireumatici. Le ossa di questi malati sono già molto fragili. Proprio per questo motivo non pare opportuno tagliare un osso sano e mettere il paziente in precarie condizioni di instabilità.

Contatta Il Dott. Scala

Il Dott. Andrea Scala ha conseguito il suo diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia presso la Università Cattolica del S. Cuore – Policlinico “A. Gemelli” di Roma con la discussione della tesi sperimentale, elaborata presso l’Istituto di Clinica Ortopedica diretta dal Prof. G.F. Fineschi, dal titolo: “Studio delle modificazioni cellulari indotte dai metalli di comune impiego in Chirurgia Ortopedica”, riportando il massimo dei voti. E’ specialista in Traumatologia e Ortopedia, specialista in Medicina dello Sport. Dal 1984 al 1988 è stato Assistente del Prof. Pisani nell’Ospedale di Alba (CN), il primo in Italia specializzato nella cura delle patologie della Caviglia e del Piede. Il Dott. Andrea Scala nel 1998 ha impiantato per primo la Protesi di Caviglia a Roma. Grazie ai numerosi anni di esperienza nel settore, alla formazione continua e alla pratica chirurgica effettuata in prestigiosi Centri Ospedalieri e Universitari italiani ed esteri, il Dott. Scala garantisce ai propri pazienti risultati eccellenti, ottenuti attraverso tecniche chirurgiche innovative, accurati studi sul singolo caso clinico e attuazione di terapie di ultima generazione per agevolare e accelerare la rigenerazione dei tessuti. I trattamenti per cui è specializzato sono:

Protesi caviglia
Piede paralitico
Malattia di Haglund
Alluce valgo
Legamenti della caviglia
Alluce rigido
Piede piatto
Neuroma di Morton
Il Dott. Scala è l’unico chirurgo ortopedico specialista italiano iscritto alla Società Francese di Chirurgia della caviglia e del piede. Svolge la propria attività professionale presso la Casa di Cura ARS MEDICA in Via Cesare Ferrero di Cambiano, 2900191 ROMA.
Prenota una visita specialistica al numero +39 335 766 2164 o invia una mail all’indirizzo info@footsurgery.it.