La distorsione alla caviglia è il più frequente trauma muscolo-scheletrico dell’arto inferiore soprattutto tra gli sportivi, ma è un evento con elevato riscontro anche nella quotidianità.
In Italia si stimano circa 5000 traumi distorsivi alla caviglia al giorno, questo significa che è uno dei traumi più comuni negli sport e nelle attività ricreative.
Gli sport dove questo trauma è più presente, in ordine crescente, sono: pallavolo (56%), basket (55%), calcio (51%) e la corsa di resistenza (40%).

Dimensioni del Problema:

• 5000 traumi distorsivi ogni giorno in Italia
• 20% traumi sportivi
• disfunzione cronica nel 30% dei casi e frequenti recidive
• costi sociali elevati

Durante un trauma distorsivo, l’astragalo può temporaneamente o parzialmente uscire dalla sua sede (mortaio della tibio-tarsica).

Il meccanismo traumatico può svilupparsi in inversione (piede ruotato all’interno rispetto alla caviglia), eversione (piede ruotato all’esterno rispetto alla caviglia), o in senso antero-posteriore.

Ogni tipo differente di meccanismo traumatico permette di comprendere meglio il tipo di lesione e le strutture potenzialmente danneggiate, seppur tuttavia non deve risultare come una rigida regola assoluta.
Non sono infatti infrequenti traumi più complessi che coinvolgano in un unico evento più di un tipo di movimento traumatico dell’articolazione.
La distorsione di caviglia, indipendentemente dal meccanismo di lesione, può passare quasi inosservato o indurre un immediato quadro clinico caratterizzato da impotenza funzionale, gonfiore, versamento e dolore.
In seguito ad una distorsione della caviglia ci sono dei casi in cui persiste un dolore residuo abbastanza significativo che comporta una limitazione funzionale.

Anche dopo che il trauma è stato curato si ha una percentuale variabile di pazienti, che va dal 10% al 30%, che lamentano una sintomatologia cronica caratterizzata da sinoviti, tendinopatie, rigidità, aumento di volume, dolore ed insufficienza muscolare, associati o meno ad instabilità della caviglia con difficoltà a deambulare su terreni irregolari o episodi distorsivi recidivanti, a prescindere dal trattamento svolto per curare l’episodio verificatosi in acuto.
Questo avviene perché il danno del trauma distorsivo non avviene solo a carico del tessuto legamentoso, ma anche del tessuto nervoso e muscolo-tendineo, può coinvolgere le superfici articolari intorno alle complesse strutture della caviglia.

Coinvolgimeto delle strutture capsulo-legamentose in seguito a trauma distorsivo della caviglia

I legamenti della caviglia sono delle bande di tessuto connettivo fibroso, che mettono in collegamento i malleoli di tibia e perone con le ossa del tarso, astragalo, calcagno e scafoide.
I legamenti della caviglia si differenziano in legamenti mediali e legamenti laterali.
I legamenti della caviglia hanno il compito di dare stabilità all’articolazione della caviglia,durante i movimenti di plantarflessione, dorsiflessione, eversione e inversione del piede.

I legamenti della caviglia possono subire infortuni, quali stiramenti o rotture parziali o totali.
Lo stiramento o la rottura dei legamenti della caviglia sono la conseguenza di traumi che derivano da movimenti impropri dell’articolazione della caviglia. Tali movimenti impropri della caviglia, da cui originano gli infortuni ai legamenti, prendono il nome di distorsioni della caviglia.
La maggior parte degli episodi di distorsione della caviglia vede il coinvolgimento dei legamenti laterali.
Ciò è dovuto al fatto che, tra i due gruppi di legamenti della caviglia, i legamenti laterali sono i più deboli.

Si manifesta in acuto con dolore vivo, localizzato a livello della zona anteriore del malleolo peroneale, che insorge durante la palpazione, tumefazione modesta o cospicua a livello periarticolare ed articolare, segno della rottura della piccola arteriola passante al di sopra del legamento peroneo-astragalico anteriore (segno di Robert-Jaspert), limitazione funzionale causata dal dolore che il paziente avverte durante i movimenti dell’articolazione, instabilità dell’ articolazione tibio-tarsica
I legamenti interessati sono: legamento peroneo-astragalico anteriore, peroneo-calcaneare, peroneo-astragalico posteriore (all’esterno), legamento deltoideo e spring legament (all’interno), sindesmosi (struttura anatomica tra tibia e perone).

Le fratture che, invece, possono verificarsi sono a carico di quinto metatarsale, cuboide, calcagno, malleolo peroneale, malleolo tibiale, frattura del perone alta (frattura di Maisonneuve).
La cartilagine che riveste le ossa interessate dal trauma può venire coinvolta, più frequentemente i segmenti scheletrici interessati sono: astragalo, tibia, perone, calcagno (faccette articolari della sottoastragalica).
Inoltre, possono venire danneggiati i tendini, espressione finale del complesso muscolo-tendineo. I tendini più frequentemente interessati sono: peroneo lungo e peroneo-breve, ma episodicamente sono descritte lesioni anche ai tendini interni alla caviglia: tibiale posteriore, e flessori lungo delle dita e dell’alluce.

Distorsione della caviglia in inversione

Il trauma distorsivo in inversione è il più classico e il più frequente delle distorsioni di caviglia.
Succede quando il piede scivola all’interno della caviglia, inducendo uno stress sulle strutture legamentose laterali.
La capsula articolare è la prima ad essere interessata, ma in successione possono essere interessati i legamenti peroneo-astragalico anteriore (più frequentemente) ed il peroneo-calcaneare (più raramente e solo nei traumi più gravi), estremamente raramente il peroneo-astragalico-posteriore.
Le fratture invece che possono avvenire in questo genere di trauma sono in ordine di frequenza: quinto metatarsale, malleolo peroneali, perone alto, calcagno e cuboide.
Il quinto metatarsale si può fratturare perché nel movimento di inversione viene stirato il tendine peroneo-breve, che si inserisce proprio sulla base del quinto metatarsale.

Distorsione della caviglia in eversione

Il trauma distorsivo in eversione è un evento più raro, ma indubbiamente più grave ed a rischio di compromissione di strutture anatomicamente delicate.
È il trauma che si verifica quando il piede scivola all’esterno e la gamba all’interno, determinando una lesione dei legamenti del comparto interno: legamento deltoideo e spring legament.

Distorsione della caviglia: meccanismo traumatico in antero-posteriore

È il classico meccanismo di lesione del saltatore. Si verifica ogni qualvolta in un movimento di scivolamento, il piede resta ancorato al suolo, mentre la caviglia prosegue nel suo movimento in senso anteriore.
Rientra impropriamente tra i traumi distorsivi di caviglia, perché in realtà l’articolazione coinvolta è la sottoastragalica, quella tra astragalo e calcagno. Le strutture anatomiche coinvolte sono per lo più legamentose: legamento interosseo cruciforme tra astragalo e calcagno e legamento peroneo-calcaneare.
Oltre ai legamenti, possono venire danneggiate le superfici cartilaginee tra astragalo e calcagno: le faccette articolari della sottoastragalica.
Si tratta di lesioni che è possibile individuare con una risonanza magnetica e che, se sintomatica, si rivelano molto difficili da curare e possono richiedere soluzioni chirurgiche biologiche (rigenerazione delle superfici cartilaginee) e, nei casi estremi, di artrodesi della sottoastragalica (non della caviglia!)

Esami strumentali nella distorsione di caviglia

Esiste un timing corretto in cui sottoporsi ad esami di imaging di primo e secondo livello.
In caso di trauma distorsivo, bisognerebbe di recarsi in pronto soccorso, per escludere danni maggiori alle strutture scheletriche.
Il medico di guardia visiterà la caviglia ed, in base al gonfiore ed alla sintomatologia riscontrata durante la visita, valuterà l’opportunità di eseguire delle radiografie per andare a studiare eventuali fratture.
Le radiografie, in base al quadro clinico, non si limiteranno alla caviglia, ma potranno coinvolgere il piede per studiare delle fratture metatarsali e includere la gamba, in caso di sospetta frattura alta del perone.

Utile la risonanza magnetica utilizzata come un esame diagnostico di secondo livello.
Pertanto, in caso di sospetto di lesioni cartilaginee o di fratture di calcagno e cuboide la risonanza magnetica può essere uno strumento imprescindibile, ma da pianificare ad almeno 15 giorni dal trauma iniziale.

Trattamento conservativo nella distorsione della caviglia

La maggior parte dei traumi distorsivi meritano un iter riabilitativo conservativo.
Dall’applicare un trattamento conservativo si escludono quei traumi che hanno generato una lesione della struttura scheletrica (fratture scomposte e/o articolari).
Dove non c’è un coinvolgimento scheletrico, ma solo capsulo-legamentoso comunque non è previsto un trattamento chirurgico in urgenza.
Spesso il paziente arriva in ambulatorio per una lesione legamentosa, più frequentemente del legamento peroneo-astragalico anteriore, pensando di dover subire un trattamento chirurgico, in realtà tale evenienza risulta necessaria se il trauma esita in un quadro di instabilità grave della caviglia.

Instabilità della caviglia dopo un trauma distorsivo: il trattamento chirurgico

Esistono diverse tecniche chirurgiche atte alla ricostruzione dei legamenti della caviglia, fra le varie tecniche il nostro gruppo ha descritto una tecnica mini-invasiva che permette la ricostruzione anatomica dei due legamenti (peroneo-astragalico anteriore e peroneo-calcaneare) che sono più spesso soggetti a rottura in seguito a trauma distorsivo della caviglia.
Tale condizione è quella che più frequentemente determina l’instaurarsi dell’instabilità della caviglia post traumatica.
Il vantaggio di questa metodica è nel recupero. Non si prevede un’immobilizzazione con tutore o gesso ed è possibile una riabilitazione precoce. Il recupero del movimento viene sollecitato da subito.
Rimane determinante il concetto che l’indicazione all’intervento chirurgico deve essere posta in seguito ad accurata valutazione clinica e di imaging nei casi di grave instabilità della caviglia post traumatica.

Contatta Il Dott. Scala

Il Dott. Andrea Scala ha conseguito il suo diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia presso la Università Cattolica del S. Cuore – Policlinico “A. Gemelli” di Roma con la discussione della tesi sperimentale, elaborata presso l’Istituto di Clinica Ortopedica diretta dal Prof. G.F. Fineschi, dal titolo: “Studio delle modificazioni cellulari indotte dai metalli di comune impiego in Chirurgia Ortopedica”, riportando il massimo dei voti. E’ specialista in Traumatologia e Ortopedia, specialista in Medicina dello Sport. Dal 1984 al 1988 è stato Assistente del Prof. Pisani nell’Ospedale di Alba (CN), il primo in Italia specializzato nella cura delle patologie della Caviglia e del Piede. Il Dott. Andrea Scala nel 1998 ha impiantato per primo la Protesi di Caviglia a Roma. Grazie ai numerosi anni di esperienza nel settore, alla formazione continua e alla pratica chirurgica effettuata in prestigiosi Centri Ospedalieri e Universitari italiani ed esteri, il Dott. Scala garantisce ai propri pazienti risultati eccellenti, ottenuti attraverso tecniche chirurgiche innovative, accurati studi sul singolo caso clinico e attuazione di terapie di ultima generazione per agevolare e accelerare la rigenerazione dei tessuti. I trattamenti per cui è specializzato sono:

Protesi caviglia
Piede paralitico
Malattia di Haglund
Alluce valgo
Legamenti della caviglia
Alluce rigido
Piede piatto
Neuroma di Morton

Il Dott. Scala è l’unico chirurgo ortopedico specialista italiano iscritto alla Società Francese di Chirurgia della caviglia e del piede. Svolge la propria attività professionale presso la Casa di Cura ARS MEDICA in Via Cesare Ferrero di Cambiano, 2900191 ROMA. Prenota una visita specialistica al numero +39 335 766 2164 o invia una mail all’indirizzo info@footsurgery.it.