PROTESI DI CAVIGLIA. IL VERO RESURFACING È TAGLIARE MENO OSSO POSSIBILE DELLA TIBIA E DELL’ASTRAGALO. DIPENDE DALLA PROTESI CHE SI IMPIANTA

Le superfici artrosiche della tibia e dell’astragalo vengono tagliate e le ossa vengono rivestite dalle componenti metalliche. Tutte le protesi realizzano il rivestimento = resurfacing. Attenzione: ci sono protesi che tagliano meno osso.  

In che cosa consiste la protesi di caviglia?

La protesi di caviglia consiste nell’operazione di sostituire l’articolazione della caviglia senza cartilagine, bloccata e dolorosa con un impianto metallico che riproduce lo stesso movimento e che si avvicina il più possibile al meccanismo articolare.

Quando si deve effettuare l’operazione di protesi di caviglia?

Quando l’artrosi altera definitivamente questa delicata articolazione il paziente ritiene necessario intervenire chirurgicamente per sostituire le superfici articolari degenerate con l’impianto di una protesi di caviglia. La protesi di caviglia si impianta nei casi di artrosi della caviglia. L’artrosi è di natura post traumatica dopo le fratture  e si accompagna a deformità della caviglia e a grave rigidità articolare.

La artrosi reumatica è la  conseguenza della degenerazione cartilaginea e sinoviale delle malattie reumatiche sistemiche.

Perché la protesi di caviglia non è conosciuta?

La anatomia della caviglia è più complessa delle articolazioni quali anca, ginocchio o spalla. Per questo è un intervento più complesso che necessita di chirurghi dedicati e altamente specializzati. Ancora molti chirurghi purtroppo eseguono il blocco della caviglia. In Italia si effettuano 68.000 operazioni di protesi d’anca e 60.000 operazioni di protesi di ginocchio. Non si arriva a 2.000 protesi di caviglia in un anno.

Perché la protesi di caviglia è difficile?

La caviglia è composta da superfici articolari tibiali e peroneali che si incontrano, nel piede, con quelle dell’astragalo. La caviglia è un meccanismo molto delicato perché deve garantire agilità e movimento e deve contemporaneamente  sopportare tutto il peso del corpo durante la deambulazione e la corsa. La sostituzione della articolazione della caviglia è più complessa di altre articolazioni.

E’ importante risparmiare l’osso del paziente?

Un altro obiettivo prioritario è quello di risparmiare l’osso del paziente. E’ vero che si spera sempre che la protesi duri per sempre. Ma occorre risparmiare l’osso del paziente nel caso in cui occorre togliere la prima protesi per impiantare la protesi di ricambio.

Tutte le protesi hanno l’obiettivo di limitare al massimo il taglio di osso e di rivestire le superfici della tibia e dell’astragalo dopo che vengono tagliate. E’ importante preservare il capitale osseo del paziente che viene definito bone stock.

Perché non serve il taglio curvo?

Le Radiografie delle caviglie con artrosi dimostrano che tibia e astragalo presentano superfici appiattite sia a livello tibiale che a livello astragalico. Le resezioni più economiche sono le resezioni lineari perché rispettano maggiormente l’appiattimento delle superfici articolari. Non c’è motivo di praticare resezioni curve per cui non c’è motivo di rompere il perone per ottenere la via d’accesso laterale alla caviglia. Non c’è motivo di impiantare la protesi dal lato esterno della caviglia.

LA TIBIA E L’ASTRAGALO APPAIONO MOLTO APPIATTITI. LA RESEZIONE LINEARE RISPETTA LA SITUAZIONE DETERMINATA DALLA MALATTIA E ASPORTA POCHI MILLIMETRI DI OSSO DA ENTRAMBE LE OSSA. QUESTO È IL VERO RISPARMIO DELL’OSSO DEL PAZIENTE.

LA RESEZIONE LINEARE RISPETTA L’APPIATTIMENTO DI TIBIA E ASTRAGALO E ASPORTA POCHI MILLIMETRI DI OSSO DA ENTRAMBE LE OSSA. QUESTO È IL VERO RISPARMIO DELL’OSSO DEL PAZIENTE. SULLA TIBIA È SUFFICIENTE APPOGGIARE UNA COMPONENTE DI SOLI 3 MILLIMETRI.

LA FOTO ESEGUITA SUL TAVOLO OPERATORIO MOSTRA CHE LA RESEZIONE LINEARE DELLA TIBIA E DELL’ASTRAGALO E’ DI POCHI MILLIMETRI. L’OSSO DEL PAZIENTE VIENE VERAMENTE RISPARMIATO. LA PROTESI HA LA STESSA CURVATURA DELL’ASTRAGALO.  IL MOVIMENTO ARTICOLARE VIENE ASSICURATO DALLA CURVA DELL’ASTRAGALO DELLA PROTESI. PER QUESTO MOTIVO NON C’E’ BISOGNO DELLA PROTESI CURVA.

LA VIA D’ACCESSO LATERALE PREVEDE UNA FASE DI PERFORAZIONI DELLA TIBIA E DELL’ASTRAGALO PER FARE LA RESEZIONE CURVA

LA VIA D’ACCESSO LATERALE PREVEDE UNA FASE DI FRESATURA CHE COLLEGA  TUTTE LE PERFORAZIONI EFFETTUATE.  LO SCHEMA MOSTRA LA QUANTITÀ DI OSSO CHE VIENE SUCCESSIVAMENTE ASPORTATO.

C’è un vantaggio a impiantare una protesi metallica curva?

Dal momento che tibia e astragalo hanno perduto la curvatura normale anatomicasono appiattiti si ritiene inutile praticare una resezione curva sulla tibia e una resezione curva sull’astragalo allo scopo di impiantare una protesi curva. La tecnica di praticare perforazioni sulle due ossa per poi congiungere le perforazioni con una fresatura curvilinea elimina molto osso del paziente. Invece risparmiare osso è molto importante. Tutte le protesi fanno il resurfacing e non una sola protesi. Il movimento della  protesi di caviglia è assicurato dalla curvatura della componente astragalica. Poi viene inserito uno spaziatore in polietilene per ricostruire lo spazio articolare e per evitare che le parti metalliche si tocchino.

Si può evitare la fresatura curva per l’impianto delle componenti?

Non c’è motivo di praticare resezioni curve per cui non c’è motivo di penetrare dal lato esterno della caviglia. Non c’è motivo di impiantare la protesi dal lato esterni della caviglia. Non c’è motivo di rompere il perone per ottenere la via d’accesso laterale alla caviglia. La natura ha previsto due malleoli per garantire la stabilità della caviglia. Sono entrambi importanti. E molto pericoloso eliminare un malleolo che la natura ha creato.

Come si esegue l’accesso laterale?

Per osservare la articolazione della caviglia dal lato esterno occorre tagliare il perone e toglierlo dalla visuale. Ma non si taglia solo il perone si tagliano molte importanti strutture anatomiche. Ricostruire nello stesso modo quello che ha creato la natura è praticamente impossibile.

LA FOTO MOSTRA TUTTE LE NATURALI STRUTTURE ANATOMICHE LATERALI DELLA CAVIGLIA CHE VENGONO TAGLIATE PRIMA DI POTER VEDERE L’ARTICOLAZIONE DAL LATO ESTERNO. IL PERONE, I LEGAMENTI, LE GUAINE TENDINE E I TENDINI  SONO NORMALMENTE MOLTO DIFFICILI DA RIPARARE DOPO CHE VENGONO TAGLIATE. SPESSO NON SI VEDE IL MOTIVO DI QUESTO PROVVEDIMENTO.

Esistono differenti modelli di inserto in polietilene nella protesi di caviglia?

L’inserto in polietilene consente lo scorrimento tra la tibia e l’astragalo ed impedisce il contatto tra rivestimento metallico tibiale e rivestimento metallico astragalico. Alcune protesi hanno l’inserto mobile, altre protesi hanno l’inserto fisso, incastrato nel piatto tibiale.

Quali sono le protesi di caviglia maggiormente utilizzate?

La protesi con polietilene mobile è più avanzata dal punto di vista del concetto scientifico di diminuire l’attrito e lo sfregamento tra le componenti. Questa tipologia di impianto sembra assicurare una durata maggiore della protesi di caviglia. Il movimento articolare avviene sia sulla componente astragalica che sulla componente tibiale. Lo stress da carico ed il consumo da sfregamento è suddiviso su due superfici anziché su di una unica superficie. La protesi con polietilene mobile è la protesi maggiormente utilizzata.

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