Il piede piatto dell’adulto è caratterizzato da:

  • cedimento della volta longitudinale mediale
  • deviazione in valgismo del calcagno
  • accorciamento del tendine di Achille
  • deviazione verso l’esterno dell’avampiede

La sede dello spostamento articolare si trova nell’articolazione tra calcagno ed astragalo: la sottoastragalica. Questa è la sede dei movimenti di pronazione-supinazione e di inversione–eversione che consentono al piede di adattarsi alle irregolarità del suolo e di mantenere l’equilibrio di tutto il corpo. L’aspetto clinico si caratterizza per la differente gravità della situazione: si può riscontrare il piede pronato ben tollerato che evolve gradualmente e lentamente. Il piede pronato può aggravarsi repentinamente divenire doloroso.

Biomeccanica

Sul piede grava il peso del corpo. Il piede ha una struttura molto complessa che garantisce l’assorbimento del peso del corpo in maniera equilibrata. Solo la integrità della struttura del piede permette la deambulazione corretta, la corsa, il salto, ma anche il mantenimento a lungo della postura eretta. Ciò si rende possibile perché lo scheletro del piede ha un design predisposto al mantenimento della statica e dei movimenti corretti.

piede piatto adulto chirurgo ortopedico andrea scalaLo scheletro del piede

L’astragalo si articola con la gamba a livello della caviglia. A partire dall’astragalo si considerano due assi scheletrici del piede: mediale e laterale. L’asse mediale si configura come un arco piuttosto pronunciato mentre l’asse laterale funziona come struttura portante. La stabilità primaria dello scheletro è garantita dall’apparato capsulo-legamentoso. A seconda delle esigenze funzionali l’arco mediale del piede si alza dal suolo (supinazione) o si abbassa (pronazione). La sottoastragalica è il fulcro in cui si incardina il movimento dell’arco mediale e del sistema portante laterale (di sostegno). I tendini mediali della muscolatura estrinseca (Tibiale Anterire e Tibiale Posteriore) sollevano attivamente l’arco osseo mediale (supinazione ed eversione). I tendini laterali determinano la pronazione e la inversione (TT. Peronieri).L’apparato capsulo legamentoso, la componente cartilaginea delle articolazioni del piede e i tendini contribuiscono al fenomeno di shock absorbing e di elasticità del piede. Questo insieme funzionale sta alla base della della caratteristica andatura dell’essere umano.

Piede pronato acquisito dell’adulto: quadri clinici e classificazione

Piede pronato dell’infanzia non riconosciuto

Sono i casi dei pazienti che si presentano all’età adulta senza essersi avveduti di soffrire per il piede pronato, (più sovente bilaterale). Sono quelli che non hanno mai utilizzato un sostegno dell’arco mediale mediante ortesi plantare.

Piede piatto pronato dell’infanzia evoluto

Pazienti ai quali è stata effettivamente fatta diagnosi di sindrome pronatoria e che hanno effettuato un trattamento ortesico (sovente prolungatosi per anni), ma nei quali si assiste, nonostante ciò, al cedimento della volta longitudinale mediale.

Rottura del Tibiale Posteriore

Pazienti che avvertono un dolore in sede retromalleolare mediale che insorge spontaneamente a seguito di un trauma o di una distorsione (molto spesso riferito di minore entità). A distanza di tempo (mesi) si assiste al progressivo la degenerazione del tendine e al cedimento dell’arco mediale del piede con dolore mediale e comparsa del dolore laterale (seno del tarso). (La presenza di osso scafoide accessorio può favorire la rottura del Tibiale Posteriore).

Sinostosi Tarsali

Piede pronato caratterizzato dalla rigidità articolare in pronazione (piede valgo pronato rigido) e dal dolore lungo l’arco mediale del piede ed in sede senotarsica. L’ostacolo al movimento della sottoastragalica posto dalla barra sinostotica causa la cronica contrattura dei tendini peronieri su base riflessa (piede rigido perché contratto). L’esame Rxgrafico e l’esame TAC dimostrano la sinostosi tarsale (più frequente senotarsica).

Alterazioni Della biomeccanica

Nei casi di piede valgo-pronato dell’adulto il normale assetto anatomico viene sovvertito. La deambulazione in pronazione eseguita per anni (spesso senza tutela ortesica) comporta il deterioramento e la distruzione degli elementi anatomici che garantiscono l’integrità e l’elasticità dell’arco mediale. Il movimento di prono-supinazione della sottoastragalica si blocca. Il piede si dirige solo in pronazione. Il calcagno scivola al di sotto dell’astragalo e si pone in pronazione Esaminato da dietro il calcagno appare deviato lateralmente (in valgo) rispetto all’asse della gamba. L’avampiede viene forzato dal peso del corpo sempre di più in abduzione e in pronazione. In questi casi si riscontra di frequente l’alluce valgo, anch’esso presente con una spiccata componente pronatoria. Le deformità, dapprima elastiche e facilmente correggibili appaiono con il passare del tempo rigide e scarsamente correggibili passivamente. L’astragalo si dirige medialmente e l’epifisi distale si sub-lussa medialmente in sede di astragalo-scafoidea. L’articolazione sottoastragalica assume una posizione di sub-lussazione permanente che causa forte dolore alla deambulazione ed alla stazione eretta.

Orientamenti Terapeutici

Riparazione della rottura del Tibiale Posteriore

Nei casi in cui la pronazione del piede ha preso l’avvio a seguito della rottura del Tibiale Posteriore si tenta di riparare detto tendine in modo che venga ripristinata la sua azione di inversione . del piede. Vengono descritte diverse tecniche chirurgiche: trapianto ed innesto del Flessore Lungo delle Dita o trapianto ed innesto del Tibiale Anteriore.

Endortesi nell’adulto

La esperienza condotta nel trattamento del piede pronato dell’infanzia ha portato ad utilizzare questi sistemi di blocco della eccessiva mobilità della sottoastragalica anche nei pazienti adulti. L’uso di questi sistemi è limitato agli adulti giovami e ad un buon stato della articolazione sottoastragalica.

Osteotomia del calcagno

Nei pazienti di età ancor giovane, in cui la degenerazione artrosica non è ancora avviata ed il dolore non è presente in maniera preponderante si praticano interventi sul calcagno tendenti a ridurre la deformità in valgismo e a riportare la apofisi posteriore in linea con l’asse della gamba.Il calcagno viene sottoposto a osteotomie di “allungamento” secondo Evans , osteotomie curvilinee, rettilinee, e a “Z”.

Artrodesi della sottoastragalica.

Nei casi in cui la degenerazione artrosica è iniziata ed il sintomo predominante è il dolore articolare della sottoastragalica (soprattutto senotarsico), che impedisce la deambulazione e la stazione eretta,si procede alla fusione delle due superfici articolari della sottoastragalica (astragalica e calcaneale) e della astragalo-scafoidea. L’intervento risolve completamente la sintomatologia dolorosa e comporta solo una minima restrizione dei movimenti articolari del piede.