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Piede Piatto nel bambino

Il caratteristico quadro clinico del piede piatto dell’infanzia (esaminato sottocarico) è caratterizzato da:

  • appiattimento dell’arco interno del piede
  • deviazione in valgo del calcagno
  • pronazione della sottoastragalica e del tarso
  • deformità riducibile

Quando il piede viene esaminato non in carico l’arco interno non appare appiattito, questo aspetto ha portato alla definizione di piede piatto “flessibile”. Il termine più corretto per definire questa condizione è “piede pronato dell’infanzia”.

Clinica del piede piatto nel bambino

piede piatto bambino ortopedico andrea scala chirurgia del piedeLa deambulazione del paziente appare alterata a causa della pronazione della sottoastragalica, che sbloccando le articolazioni del mesopiede permette la ipermobilità del piede. L’avampiede, non più trattenuto in posizione corretta dalla lassità capsulo-legamentosa si deforma in abduzione e supinazione, anche a causa dell’inefficienza del tendine Peroneo Lungo. Si delinea il quadro dell’insufficienza del primo raggio. Come in tutti i capitoli della Medicina vengono distinti quadri clinici lievi, di media entità e gravi. I casi più gravi sono quelli in cui lo spostamento mediale delle ossa tarsali è notevole, così come il cedimento della volta plantare. In questi casi è addirittura il bordo esterno del piede, che normalmente costituisce l’appoggio stabile del piede, ad essre sollevato dal suolo.

Sintomatologia

I bambini, gli adolescenti (o i loro genitori) riferiscono i seguenti sintomi a livello dei piedi, irradiati (talvolta) all’artoinferiore: maggiore affaticabilità durante la deambulazione, dolore crampiforme, soprattutto notturno, dolori posturali. L’insorgenza della sintomatologia dolorosa costringe al ritiro dall’attività ginnico-sportiva, e può causare difficoltà nelle attività di relazione sociale (giochi, feste, gite scolastiche). Va ricercata (e correttamente valutata) anche la alterata usura delle calzature.

Evoluzione del piede piatto infantile

L’attenta osservazione clinica della evoluzione del piede pronato dell’infanzia è importantissima ai fini del precoce riconoscimento della gravità del caso. I pazienti che vengono trascurati possono sviluppare seri disturbi durante l’adolescenza e la vita adulta. Le più importanti conseguenze cliniche della sfavorevole evoluzione del piede piatto infantile che si osservano nell’età adulta sono:

  • alluce valgo
  • insufficienza del 1° raggio
  • metatarsalgia con cheratosi plantare
  • dita a martello
  • neuromi
  • fascite plantare
  • tallodinia
  • tendinite del Tibiale Posteriore
  • rottura del tendine Tibiale Posteriore
  • sublussazione della sottoastragalica

A livello prossimale si può riscontrare ginocchio valgo con deviazione della femoro rotulea (rotule deviate internamente). Anche l’articolazione dell’anca può essere coivolta nel generale squilibrio dell’arto inferiore.

Studio dell’appoggio plantare

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L’impronta del piede si divide in tre zone: avampiede, istmo, retropiede. L’istmo misura normalmente 1/3 della larghezza dell’impronta dell’avampiede. Nei casi di grave piede piatto l’istmo scompare a causa del crollo al suolo delle ossa tarsali dell’arco mediale del piede. Un particolare aspetto clinico di piede pronato è quella del piede cavo-valgo o iper-pronato. L’arco mediale non appoggia al suolo, ma è molto spostato medialmente, mentre prevalgono il valgismo calcanerale e l’intratorsione della tibiotarsica.

Esame baropodometrico

Con l’esame baropodometrico si verifica il dato morfologico dell’appoggio plantare con i dati derivati dalla progressione del passo, rilevati da sensori del carico posti su di una pedana o su apposite solette plantari ed inviati al computer. Questi dati, opportunamente elaborati sono di grande ausilio nella diagnosi clinica e nel confezionamento dei plantari.

Studio radiologico

Lo studio radiologico del piede piatto dell’infanzia va condotto sottocarico. Vanno eseguite le seguenti radiografie:

Radiografia dei due piedi e delle due caviglie sottocarico

In Antero-Posteriore i piedi vanno intraruotati di 20°. Le Latero-Mediali vanno pure eseguite sottocarico. In questo set di radiogrammi si ricerca la posizione delle ossa tarsali sotto l’effetto del carico.
– In proiezione Latero-Mediale nei casi normali il collo dell’astragalo è in linea con la catena ossea mediale (linea di Meary, linea di Shade); nella pronazione l’astragalo si trova orientato plantarmente e invece di una linea si reperta un angolo aperto dorsalmente.Gli angoli che si tracciano sulla radiografia prendendo come riferimento punti scheletrici in sede plantare (Costa-Bertani) hanno perduto interesse scientifico. Più interessante è notare la separazione dello scafoide tarsale (situato dorsalmente) dal cuboide. Nella pronazione si evidenzia la sovrapposizione delle du ossa.
– In proiezione Antero-Posteriore si apprezza l’orientamento della tibio-tarsica e della sottoastragalica. Nella pronazione la tibiotarsica può essere deviata in valgo. Ma ciò che risulta evidente è la testa dell’astragalo che deborda dalla linea del malleolo mediale.

Radiografia dei due avampiedi sottocarico con incidenza cranio-caudale di 20°

In questa proiezione risulta evidente la protrusione mediale della testa dell’astragalo. Nei casi di pronazione più gravi si evidenzia il cedimento capsulo-legamentoso mediale che deborda dalla linea del malleolo mediale.

Radiografie oblique dei due piedi non in carico

In questa proiezione risulta evidente la divaricazione tra il 1° metatarso e gli altri metatarsi. Questo reperto indica il deficit del Perono Lungo e la insufficienza del 1° raggio nel garantire la stabilità dell’avampiede. La proiezione obliqua serve talvolta ad individuare la presenza di sinostosi tarsali. Quando si sospetta la presenza di sinostosi tarsali si deve obbligatoriamente eseguire la T.A.C. del piede.

Terapia

La strategia terapeutica si basa su tre principi:

Riabilitazione

Si riserva ai casi lievi e di media entità. Si basa sulla rieducazione della deambulazione e sul rinforzo dei muscoli e dei tendini che accentuano la volta plantare.

Ortesi plantare

Anche questa si riserva ai casi lievi e di media entità. Esistono in commercio molte ortesi che si propongono di contenere la pronazione del piede Il confezionamento si basa sui principi biomeccanici dei differenti Autori. Esse sono definite dinamiche, idrauliche, a ¼ di sfera, termomodellabili, propriocettive.

Intervento chirurgico

Si riserva ai casi più gravi e a quelli in cui si osserva una progressione della deformità nonostante il prolungato trattamento fisioterapico ed ortesico. È l’unico metodo che permette di ottenere una correzione efficace e definitiva della deformità. L’operazione che si propone modernamente è l’artrorisi o “endortesi”. L’intervento perviene a bloccare solo l’ esagerato movimento di pronazione della sottoastragalica preservando però il movimento del piede. Mediante un perno metallico messo accanto alla articolazione, si limita semplicemente il movimento sbagliato dell’articolazione lasciando intatto i movimenti esatti. Per questo motivo lo scivolamento del calcagno al di sotto dell’astragalo viene bloccato.Il calcagno rimane in asse con la gamba e l’articolazione astragalo scafoidea rimane sollevata dal suolo ricostituendosi l’arco mediale del piede. L’infissione del perno metallico avviene mediante una minuta incisione sul lato esterno del piede. La immobilizzazione post-operatoria è ridotta al minimo (una settimana di riposo a letto e quindici giorni di deambulazione con le stampelle in totale). Il bambino riprende a deambulare precocemente ed altrettanto precocemente riprende l’attività sportiva. Il perno metallico viene molto ben tollerato e viene rimosso molto di rado. I primi lavori scientifici sull’artrorisi della sottostragalica nel piede piatto sono stati pubblicati nei primi anni ’90. Essi riportano ottimi risultati che si riferiscono ad interventi eseguiti dieci anni prima. Sono quindi più di venti anni che questa metodica è diffusamente utilizzata per la correzione del piede piatto dell’infanzia.