Osteocondrite Astragalo

La lesione osteocondrale dell’astragalo, definita anche come osteocondrite dissecante, si caratterizza clinicamente per i seguenti motivi:

  • età di insorgenza nell’adolescenza e nell’età giovanile
  • localizzazione sul bordo postero-mediale oppure antero-laterale dell’astragalo
  • è la causa più frequente di corpi mobili endoarticolari della caviglia (tibio-tarsica).

Altre caratteristiche delle lesioni osteocondrali dell’astragalo sono:

  • la maggior incidenza nei soggetti dediti ad attività sportiva
  • il decorso inizialmente privo di sintomi
  • la presenza di versamento endoarticolare della caviglia
  • la presenza di un “click” endoarticolare
  • l’evenienza di ricorrenti blocchi dell’articolazione
  • sintomatologia dolorosa che riguarda tutta l’articolazione
  • deambulazione con impaccio funzionale o con zoppia vera e propria

Queste lesioni non sono rare ma, dal momento che non sono evidenti nelle radiografie inizialmente eseguite, vengono diagnosticate in ritardo. Generalmente accade che la sintomatologia diviene sempre più grave e a quel punto la lesione si accerta a seguito di una RMN o di un esame TAC.
In alcune occasioni a seguito di gravi traumi distorsivi della caviglia l’esame radiografico evidenzia la frattura osteocondrale dell’astragalo. In questi casi la lesione viene operata subito dopo il trauma e si può tentare di riporre il frammento osteocondrale nella sua sede e fissarlo con fili o viti in materiale riassorbibile. Nella maggioranza dei casi la lesione si manifesta clinicamente in uno stadio avanzato. Il frammento osteocondrale può essere stabile; instabile, ma ancora contenuto dal manto cartilagineo oppure instabile e mobile all’interno della articolazione. L’esame RMN aiuta a comprendere la situazione in ciu si trova la lesione. Nella fase in cui la lesione è meccanicamente stabile il rivestimento cartilagineo può apparire normale oppure leggermente rigonfio.

Nella fase successiva si osserva un orlo sclerotico che delimita la lesione Il frammento osseo inizia a mostrare segni di frammentazione. La cartilagine che ricopre il frammento osseo è indenne ed in continuità con quella circostante. La fase seguente è quella della perdita di continuità della cartilagine articolare. Il tessuto osseo del frammento libero mostra una differente consistenza rispetto all’osso circostante. L’esame TAC non riesce a dare informazioni, contrariamente alla RMN, sullo stato della cartilagine articolare, mentre è più sensibile nel demarcare l’orlo osteosclerotico che delimita lalesione nello scoprire se il frammento osseo è distaccato o frammentato. L’effettuazione dell’esame TAC o RMN con aggiunta di mezzo di contrasto articolare (o per via generale) aumenta la qualità ed il numero di informazioni ottenibili sulla posizione e sulla condizione in cui si trova il frammento osteocondrale.

Trattamento

Le lesioni asintomatiche e senza spostamento non richiedono trattamento. Le lesioni sintomatiche delle fasi iniziale spesso rispondono bene con 6 settimane di immobilizzazione con tutore seguite da un prolungato programma riabilitativo. Le lesioni più gravi dal punto di vista sintomatico e radiografico non rispondono bene al trattamento conservativo e debbono essere asportate chirurgicamente.

Le procedure chirurgiche per la terapia delle lesioni osteocondrali dell’astragalo sono tre:

Prelievo di cellule cartilaginee del paziente in artroscopia, coltura delle cellule in laboratorio e successivo impianto delle cellule

Mediante una artroscopia della caviglia si effettua il prelievo di cellule cartilaginee del paziente. La artroscopia consente di valutare l’estensione e la gravità della lesione. Le cellule del paziente vengono inviate presoo l’apposito laboratorio ove vengono fatte moltiplicare. Le cellule crescono su uno strato di acido jaluronico. Questo supporto biologico facilita l’impianto delle cellule. Quando la replicazione cellulare è stata ottenuta si ripete l’artroscopia. La lesione osteocondrale viene rimossa e il fondo viene ripulito dell’orletto di osseo sclerotico. Lo strato di nuove cellule cartilaginee viene deposto sulla lesione fino a ricoprirla interamente.
Occorre attendere qualche settimana affinché le cellule attecchiscano e sia gradualmente possibile deambulare caricando sull’arto operato. Questa tecnica è molto raffinata e ha dato ottimi risultati. Occorre far notare però che il paziente deve attendere il tempo necessario per l’ottenimento della replica cellulare. Il paziente deve sottoporsi a due interventi (anche se sono due artroscopie). L’unica incertezza che riguarda questa tecnica è la validità biomeccanica del tessuto cartilagineo impiantato. Come sappiamo la cartilagine articolare è composta da più strati di cellule immerse in un tessuto collagene che costituisce una impalcatura che protegge e nutre le cellule. Il tessuto neoformato in laboratorio è uno strato che ricopre la lesione dell’astragalo che all’inizio non è altrettanto robusta. Un altro limite di questa tecnica è che non tutti gli Ospedali e le Cliniche consentono la manipolazione ed il trasporto e l’impianto nel paziente di materiale che potrebbe essere contaminato.

Prelievo osteocondrale dal ginocchio ed innesto nell’astragalo

Prelievo, mediante una artroscopia di un tassello cilindrico di 10 mm circa, dalla cartilagine articolare del ginocchio. Bonifica della lesione osteocondrale astragalica fino ad ottenere uno scavo delle stesse dimensioni del tassello prelevato dal ginocchio. Impianto del medesimo tassello per riempire il vuoto lasciato dalla rimozione della lesione.
Dopo aver innestato il tassello prelevato dal ginocchio, il paziente può immediatamente muovere la caviglia operata.
La deambulazione può riprendere dopo 4 settimane con due stampelle.
La deambulazione con stampelle prosegue per altre 4 settimane.
All’inizio del terzo mese il paziente deambula normalmente.
All’inizio del quarto mese si effettuano esame TAC e RMN.
Se il risultato di questi esami è positivo si procede con la ripresa dell’attività sportiva.

Innesto di acido poli-glico-lattico e di fosfato tricalcico (idrossiapatite)

Bonifica della lesione osteocondrale dell’astragalo. Si scava un alloggiamento cilindrico nella sede della lesione osteocondrale. L’alloggiamento viene stipato con un innesto cilindrico delle medesime dimensioni costituito da minerale fosfato tricalcico (che è lo stesso minerale dell’osso) sostenuto da un reticolo di acido poli-glico-lattico. Questo cilindro, che è compatto e robusto viene imbibito dal sague proveniente dal fondo della lesione. del coagulo ematico. Il coagulo ematico viene protetto dallo schiacciamento dovuto al carico dalla impalcatura di minerale e acido poli-glico-lattico. All’interno del coagulo si differenziano nel tempo le cellule staminali che daranno origine ad un tessuto simile alla cartilagine (fibrocartilagine).
Dopo aver innestato il cilindro di acido poli-glico-lattico e fosfato tri-calcico il paziente può immediatamente muover la caviglia operata.
La deambulazione può riprendere dopo 4 settimane con due stampelle.
La deambulazione con stampelle prosegue per altre 4 settimane.
All’inizio del terzo mese il paziente deambula normalmente.
All’inizio del quarto mese si effettuano esame TAC e RMN.
Se il risultato di questi esami è positivo si procede con la ripresa dell’attività sportiva.

 

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